Informasi demografi (opsional untuk analisis)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? (Untuk layanan gratis: Kesesuaian antara tidak adanya biaya dengan ketetapan)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan dan keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana penanganan pengaduan pengguna layanan?
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana yang ada di unit pelayanan ini?